医生如何面对死亡：与普通人截然不同的选择
1. 引言：一位医生的选择
这篇由洛杉矶退休家庭医生肯·默里（Ken Murray）撰写的犀利博文，曾引发广泛讨论：为什么医生常常对临终患者实施他们自己坚决拒绝的治疗？多年前，我的一位导师、备受尊敬的骨科医生查理（Charlie）发现腹部有一个肿块。外科医生探查后，诊断为胰腺癌。这位外科医生是国内顶尖的专家之一，甚至为这种癌症发明了一种新疗法，可将患者五年生存率从5%提高到15%，但生活质量很差。查理对此毫无兴趣。他第二天就回家了，关闭诊所，再也没有踏进医院。他专注于陪伴家人，尽可能保持舒适。几个月后，他在家中去世。他没有接受化疗、放疗或手术治疗。医疗保险（Medicare）在他身上花费甚少。这不是一个常被讨论的话题，但医生也会死亡。而且，他们的死亡方式与普通人不同。他们与众不同的地方，不是比大多数美国人接受了更多治疗，而是更少。尽管他们花费大量时间阻止他人死亡，但当自己面对死亡时，他们往往相当平静。他们确切知道会发生什么，知道各种选择，并且通常可以获得他们想要的任何医疗护理。但他们选择温和地离去。当然，医生不想死；他们想活。但他们足够了解现代医学，知道其局限性。他们也足够了解死亡，知道所有人最恐惧的是什么：在痛苦中死去，以及孤独地死去。他们与家人讨论过这些。他们希望确保，当那一刻来临时，不会发生任何英雄式的抢救措施——在他们生命的最后时刻，不会有人为了通过心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）让他们苏醒而折断他们的肋骨（如果CPR操作正确，就会发生这种情况）。
2. 无效医疗的残酷现实
几乎所有的医疗专业人士都见过我们称之为“无效医疗”（futile care）的情况。那时，医生将尖端技术用于生命垂危的患者。患者会被切开身体，插满管子，连接机器，并用药物猛烈攻击。这一切都发生在重症监护室（Intensive Care Unit, ICU），每天花费数万美元。它所换来的是我们甚至不会施加给恐怖分子的痛苦。我数不清有多少次，同行医生用略有不同的话语告诉我：“答应我，如果你发现我这样，就杀了我。”他们是认真的。一些医护人员佩戴着刻有“NO CODE”（不抢救）的徽章，告诉医生不要对他们进行CPR。我甚至见过有人将其纹在身上。实施让患者痛苦的医疗护理是令人痛苦的。医生被训练要收集信息而不流露任何个人情感，但在私下里，在同行之间，他们会发泄。“怎么能有人对家人做那种事？”他们会问。我怀疑这是医生酗酒和抑郁率高于大多数其他领域专业人士的原因之一。我知道这也是我在执业最后十年停止参与医院护理的原因之一。
3. 过度医疗的根源：患者、医生与系统
事情怎么会发展到这种地步——医生实施那么多他们自己都不想要的医疗？简单或不那么简单的答案是：患者、医生和系统。要了解患者扮演的角色，想象一个场景：某人失去意识被送入急诊室。像往常一样，没有人为此情况制定计划，震惊而恐惧的家人发现自己陷入选择的迷宫。他们不知所措。当医生问他们是否想要“一切”措施时，他们回答“是”。然后噩梦开始了。有时，家人真的意思是“做一切”，但通常他们只是指“做一切合理的”。问题在于，他们可能不知道什么是合理的，而且在困惑和悲伤中，他们不会询问或听进医生可能告诉他们的话。对于医生来说，被告知做“一切”就会去做，无论是否合理。上述场景很常见。对医生所能达到效果的不切实际的期望加剧了问题。许多人认为CPR是可靠的救星，而事实上，结果通常很差。我曾在急诊室接诊过数百名接受CPR后送来的患者。只有一个人，一个没有心脏问题的健康男性（具体来说，他患有‘张力性气胸’），活着走出了医院。如果患者患有严重疾病、年老或绝症，CPR获得良好结果的几率微乎其微，而遭受痛苦的几率则极大。知识匮乏和错误的期望导致了许多糟糕的决定。但当然，不仅仅是患者导致了这些事情的发生。医生也起到了推波助澜的作用。问题在于，即使讨厌实施无效医疗的医生，也必须找到满足患者和家属意愿的方法。再次想象急诊室里那些悲伤、可能歇斯底里的家人。他们不认识医生。在这种情况下建立信任和信心是非常微妙的事情。人们倾向于认为医生出于自私动机，试图节省时间、金钱或精力，尤其是当医生建议不要进一步治疗时。有些医生沟通能力更强，有些医生更坚定，但他们面临的压力是相似的。当我面临涉及临终选择的情况时，我采取的方法是尽早提出我认为合理的选项（就像在任何情况下一样）。当患者或家人提出不合理的选择时，我会用通俗的语言讨论问题，清楚地描述弊端。如果患者或家人仍然坚持我认为无意义或有害的治疗，我会提议将他们的护理转给另一位医生或另一家医院。我是否有时应该更加强硬？我知道其中一些转诊至今仍让我耿耿于怀。
4. 系统压力下的悲剧案例
我最喜欢的一位患者是一位来自著名政治家庭的律师。她患有严重的糖尿病和极差的血液循环，一度脚上出现疼痛的溃疡。知道医院的风险，我尽一切努力避免她接受手术。然而，她寻求了我不认识的外部专家的意见。他们不像我那样了解她的情况，决定对她双腿长期堵塞的血管进行搭桥手术。这并没有恢复她的血液循环，手术伤口也无法愈合。她的脚变得坏疽，忍受了双腿截肢。两周后，在发生这一切的著名医疗中心，她去世了。在这样的故事中，很容易找到医生和患者的过错，但在很多方面，各方都只是鼓励过度治疗的更大系统的受害者。在一些不幸的案例中，医生利用按服务收费模式（fee-for-service model）做一切能做的事，无论多么无意义，以赚钱。但更常见的是，医生害怕诉讼，为了避免麻烦，会按要求做任何事，很少反馈。即使做好了正确的准备，系统仍然可能吞噬人们。我的一位患者叫杰克（Jack），78岁，患病多年，经历了大约15次大手术。他向我解释过，在任何情况下，他都不想再被放在生命维持机器上。然而，一个周六，杰克严重中风，失去意识被送入急诊室，妻子不在身边。医生尽一切可能抢救他，并将他放在ICU的生命维持系统上。这是杰克最可怕的噩梦。当我到达医院接管杰克的护理时，我与他的妻子和医院工作人员交谈，并带来了我办公室记录他护理偏好的笔记。然后我关掉了生命维持机器，坐在他身边。两小时后他去世了。即使他的意愿都有记录，杰克也没有像他希望的那样死去。系统干预了。后来我发现，一名护士甚至向当局报告我拔掉杰克的插管，可能构成杀人罪。当然，这没有结果；杰克的意愿被明确说明，并且他有文件证明。但警察调查的前景对任何医生来说都是可怕的。我本可以更容易地违背杰克明确表达的意愿，让他继续依靠生命维持系统，将他的生命和痛苦再延长几周。我甚至能多赚一点钱，而医疗保险最终会多付50万美元的账单。难怪许多医生倾向于过度治疗。
5. 医生自己的选择：温和地走向长夜
但医生仍然不会过度治疗自己。他们不断看到后果。几乎任何人都可以找到在家中平静死去的方式，疼痛也可以比以往更好地控制。临终关怀（Hospice care）专注于为绝症患者提供舒适和尊严，而不是无效的治疗，为大多数人提供了更好的最后时光。令人惊讶的是，研究发现，接受临终关怀的人通常比患有相同疾病但寻求积极治疗的人活得更长。最近我在广播中听到著名记者汤姆·威克（Tom Wicker）“在家中平静去世，家人陪伴在侧”，这让我很受触动。幸运的是，这样的故事越来越常见。几年前，我的表哥托奇（Torch，因在手电筒光下出生而得名）癫痫发作，结果是肺癌转移到了大脑。我安排他看了各种专家，我们了解到，如果对他进行积极治疗，包括每周三到五次去医院化疗，他可能活大约四个月。最终，托奇决定不接受任何治疗，只服用治疗脑水肿的药片。他搬来和我同住。接下来的八个月，我们做了许多他喜欢的事情，一起享受了几十年未有的乐趣。我们去了迪士尼乐园，那是他第一次去。我们在家闲逛。托奇是个体育迷，他很高兴看体育比赛并吃我做的饭。他甚至长胖了一点，吃着他最喜欢的食物而不是医院的食物。他没有严重的疼痛，一直精神很好。有一天，他没有醒来。他在类似昏迷的睡眠中度过了三天，然后去世了。那八个月的医疗费用，包括他服用的唯一一种药物，大约20美元。托奇不是医生，但他知道他要的是有质量的生活，而不仅仅是数量。我们大多数人难道不也是这样吗？如果临终关怀有一门艺术，那就是：有尊严地死去。至于我，我的医生知道我的选择。这些选择很容易做出，对大多数医生来说也是如此。不会有英雄式的抢救，我将温和地走进那个良夜。就像我的导师查理。就像我的表哥托奇。就像我的医生同行们。
6. 结语与背景信息
这篇博文最初于2011年发表在亚利桑那州立大学附属的非营利思想交流平台Zócalo Public Square上。经许可在此转载。肯·默里是退休家庭医生，曾任南卡罗来纳大学家庭医学临床助理教授。相关文章：人工智能可以帮助开启临终选择对话；为什么医生无法摆脱临终时的“无效”治疗？；‘为什么是我？’帮助患者寻找答案。
🔗 原文链接：https://archive.cancerworld.net/featured/how-doctors-die/
医生如何面对死亡：与普通人截然不同的选择
1. 引言：一位医生的选择
这篇由洛杉矶退休家庭医生肯·默里（Ken Murray）撰写的犀利博文，曾引发广泛讨论：为什么医生常常对临终患者实施他们自己坚决拒绝的治疗？多年前，我的一位导师、备受尊敬的骨科医生查理（Charlie）发现腹部有一个肿块。外科医生探查后，诊断为胰腺癌。这位外科医生是国内顶尖的专家之一，甚至为这种癌症发明了一种新疗法，可将患者五年生存率从5%提高到15%，但生活质量很差。查理对此毫无兴趣。他第二天就回家了，关闭诊所，再也没有踏进医院。他专注于陪伴家人，尽可能保持舒适。几个月后，他在家中去世。他没有接受化疗、放疗或手术治疗。医疗保险（Medicare）在他身上花费甚少。这不是一个常被讨论的话题，但医生也会死亡。而且，他们的死亡方式与普通人不同。他们与众不同的地方，不是比大多数美国人接受了更多治疗，而是更少。尽管他们花费大量时间阻止他人死亡，但当自己面对死亡时，他们往往相当平静。他们确切知道会发生什么，知道各种选择，并且通常可以获得他们想要的任何医疗护理。但他们选择温和地离去。当然，医生不想死；他们想活。但他们足够了解现代医学，知道其局限性。他们也足够了解死亡，知道所有人最恐惧的是什么：在痛苦中死去，以及孤独地死去。他们与家人讨论过这些。他们希望确保，当那一刻来临时，不会发生任何英雄式的抢救措施——在他们生命的最后时刻，不会有人为了通过心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）让他们苏醒而折断他们的肋骨（如果CPR操作正确，就会发生这种情况）。
2. 无效医疗的残酷现实
几乎所有的医疗专业人士都见过我们称之为“无效医疗”（futile care）的情况。那时，医生将尖端技术用于生命垂危的患者。患者会被切开身体，插满管子，连接机器，并用药物猛烈攻击。这一切都发生在重症监护室（Intensive Care Unit, ICU），每天花费数万美元。它所换来的是我们甚至不会施加给恐怖分子的痛苦。我数不清有多少次，同行医生用略有不同的话语告诉我：“答应我，如果你发现我这样，就杀了我。”他们是认真的。一些医护人员佩戴着刻有“NO CODE”（不抢救）的徽章，告诉医生不要对他们进行CPR。我甚至见过有人将其纹在身上。实施让患者痛苦的医疗护理是令人痛苦的。医生被训练要收集信息而不流露任何个人情感，但在私下里，在同行之间，他们会发泄。“怎么能有人对家人做那种事？”他们会问。我怀疑这是医生酗酒和抑郁率高于大多数其他领域专业人士的原因之一。我知道这也是我在执业最后十年停止参与医院护理的原因之一。
3. 过度医疗的根源：患者、医生与系统
事情怎么会发展到这种地步——医生实施那么多他们自己都不想要的医疗？简单或不那么简单的答案是：患者、医生和系统。要了解患者扮演的角色，想象一个场景：某人失去意识被送入急诊室。像往常一样，没有人为此情况制定计划，震惊而恐惧的家人发现自己陷入选择的迷宫。他们不知所措。当医生问他们是否想要“一切”措施时，他们回答“是”。然后噩梦开始了。有时，家人真的意思是“做一切”，但通常他们只是指“做一切合理的”。问题在于，他们可能不知道什么是合理的，而且在困惑和悲伤中，他们不会询问或听进医生可能告诉他们的话。对于医生来说，被告知做“一切”就会去做，无论是否合理。上述场景很常见。对医生所能达到效果的不切实际的期望加剧了问题。许多人认为CPR是可靠的救星，而事实上，结果通常很差。我曾在急诊室接诊过数百名接受CPR后送来的患者。只有一个人，一个没有心脏问题的健康男性（具体来说，他患有‘张力性气胸’），活着走出了医院。如果患者患有严重疾病、年老或绝症，CPR获得良好结果的几率微乎其微，而遭受痛苦的几率则极大。知识匮乏和错误的期望导致了许多糟糕的决定。但当然，不仅仅是患者导致了这些事情的发生。医生也起到了推波助澜的作用。问题在于，即使讨厌实施无效医疗的医生，也必须找到满足患者和家属意愿的方法。再次想象急诊室里那些悲伤、可能歇斯底里的家人。他们不认识医生。在这种情况下建立信任和信心是非常微妙的事情。人们倾向于认为医生出于自私动机，试图节省时间、金钱或精力，尤其是当医生建议不要进一步治疗时。有些医生沟通能力更强，有些医生更坚定，但他们面临的压力是相似的。当我面临涉及临终选择的情况时，我采取的方法是尽早提出我认为合理的选项（就像在任何情况下一样）。当患者或家人提出不合理的选择时，我会用通俗的语言讨论问题，清楚地描述弊端。如果患者或家人仍然坚持我认为无意义或有害的治疗，我会提议将他们的护理转给另一位医生或另一家医院。我是否有时应该更加强硬？我知道其中一些转诊至今仍让我耿耿于怀。
4. 系统压力下的悲剧案例
我最喜欢的一位患者是一位来自著名政治家庭的律师。她患有严重的糖尿病和极差的血液循环，一度脚上出现疼痛的溃疡。知道医院的风险，我尽一切努力避免她接受手术。然而，她寻求了我不认识的外部专家的意见。他们不像我那样了解她的情况，决定对她双腿长期堵塞的血管进行搭桥手术。这并没有恢复她的血液循环，手术伤口也无法愈合。她的脚变得坏疽，忍受了双腿截肢。两周后，在发生这一切的著名医疗中心，她去世了。在这样的故事中，很容易找到医生和患者的过错，但在很多方面，各方都只是鼓励过度治疗的更大系统的受害者。在一些不幸的案例中，医生利用按服务收费模式（fee-for-service model）做一切能做的事，无论多么无意义，以赚钱。但更常见的是，医生害怕诉讼，为了避免麻烦，会按要求做任何事，很少反馈。即使做好了正确的准备，系统仍然可能吞噬人们。我的一位患者叫杰克（Jack），78岁，患病多年，经历了大约15次大手术。他向我解释过，在任何情况下，他都不想再被放在生命维持机器上。然而，一个周六，杰克严重中风，失去意识被送入急诊室，妻子不在身边。医生尽一切可能抢救他，并将他放在ICU的生命维持系统上。这是杰克最可怕的噩梦。当我到达医院接管杰克的护理时，我与他的妻子和医院工作人员交谈，并带来了我办公室记录他护理偏好的笔记。然后我关掉了生命维持机器，坐在他身边。两小时后他去世了。即使他的意愿都有记录，杰克也没有像他希望的那样死去。系统干预了。后来我发现，一名护士甚至向当局报告我拔掉杰克的插管，可能构成杀人罪。当然，这没有结果；杰克的意愿被明确说明，并且他有文件证明。但警察调查的前景对任何医生来说都是可怕的。我本可以更容易地违背杰克明确表达的意愿，让他继续依靠生命维持系统，将他的生命和痛苦再延长几周。我甚至能多赚一点钱，而医疗保险最终会多付50万美元的账单。难怪许多医生倾向于过度治疗。
5. 医生自己的选择：温和地走向长夜
但医生仍然不会过度治疗自己。他们不断看到后果。几乎任何人都可以找到在家中平静死去的方式，疼痛也可以比以往更好地控制。临终关怀（Hospice care）专注于为绝症患者提供舒适和尊严，而不是无效的治疗，为大多数人提供了更好的最后时光。令人惊讶的是，研究发现，接受临终关怀的人通常比患有相同疾病但寻求积极治疗的人活得更长。最近我在广播中听到著名记者汤姆·威克（Tom Wicker）“在家中平静去世，家人陪伴在侧”，这让我很受触动。幸运的是，这样的故事越来越常见。几年前，我的表哥托奇（Torch，因在手电筒光下出生而得名）癫痫发作，结果是肺癌转移到了大脑。我安排他看了各种专家，我们了解到，如果对他进行积极治疗，包括每周三到五次去医院化疗，他可能活大约四个月。最终，托奇决定不接受任何治疗，只服用治疗脑水肿的药片。他搬来和我同住。接下来的八个月，我们做了许多他喜欢的事情，一起享受了几十年未有的乐趣。我们去了迪士尼乐园，那是他第一次去。我们在家闲逛。托奇是个体育迷，他很高兴看体育比赛并吃我做的饭。他甚至长胖了一点，吃着他最喜欢的食物而不是医院的食物。他没有严重的疼痛，一直精神很好。有一天，他没有醒来。他在类似昏迷的睡眠中度过了三天，然后去世了。那八个月的医疗费用，包括他服用的唯一一种药物，大约20美元。托奇不是医生，但他知道他要的是有质量的生活，而不仅仅是数量。我们大多数人难道不也是这样吗？如果临终关怀有一门艺术，那就是：有尊严地死去。至于我，我的医生知道我的选择。这些选择很容易做出，对大多数医生来说也是如此。不会有英雄式的抢救，我将温和地走进那个良夜。就像我的导师查理。就像我的表哥托奇。就像我的医生同行们。
6. 结语与背景信息
这篇博文最初于2011年发表在亚利桑那州立大学附属的非营利思想交流平台Zócalo Public Square上。经许可在此转载。肯·默里是退休家庭医生，曾任南卡罗来纳大学家庭医学临床助理教授。相关文章：人工智能可以帮助开启临终选择对话；为什么医生无法摆脱临终时的“无效”治疗？；‘为什么是我？’帮助患者寻找答案。
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